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中足/骰骨损伤
来源:厦门光亮骨科医院 发布时间:2014-11-13 关注:973次
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 中足作为足弓的重要组成部分,在足部形态维持、应力传导和负重缓冲方面起重要作用,厦门光亮骨科医院郑光亮院长说道中足损伤应引起临床医师的足够重视。中足损伤多为复合损伤,其生物力学原理和损伤机制尚不完全明确,治疗成功与否主要在于对其功能的充分理解、损伤类型的认识、严重程度的评估和治疗指证的把握。治疗不当可造成创伤性关节炎、平足症等严重并发症。

  因此,应重视中足损伤的诊断和治疗。现对中足常见损伤的治疗要点与进展左一概述,以期为临床诊疗提供参考。

  Lisfranc损伤:?

  影像学检查是评估Lisfranc损伤对中足稳定性影响的重要方法。既往不稳定的依据为,足负重正位x线上第2跖骨基底部与内侧楔骨之间的间隙较健侧超过2 mln。传统评估方法的准确率只有20%,。应力位x线片检查可以提高中足不稳定评估的准确性。而在足外展应力位x线片上Lisfranc纵向不稳定的评估准确率为100%,但是这种应力位摄片常因疼痛而受到限制,可采取局部麻醉下操作。通过MRI评估Lisfranc损伤后Lisfranc关节复合体稳定性的准确性为94%,特异性为75%。因此,足应力位x线片和MRI均能较好地评估Lisfranc损伤后中足的稳定性。

  必要时可同时行x线片和MRI以进行全面评估。

  几乎所有Lisfranc损伤中的骨折都存在关节面粉碎,骨、软骨块或软组织卡压,导致闭合复位困难,而且x线难以对关节内骨折和微小半脱位进行有效评估,所以对于所有的Lisfranc损伤患者,均需切开复位。恢复无痛、稳定的跖行足是Lisfranc损伤的治疗目标。Lisfranc损伤如能获得解剖复位,术后优良率可达到50%~95%,如果不能解剖复位,优良率仅17%~30%。对于此类损伤,解剖复位和牢固固定是获得良好预后的关键,宜尽量在切开。

  直视下进行解剖复位,由于部分患者常合并骰骨骨折,治疗时应尽量保留骰骨外形,避免足外侧柱的短缩;如果为压缩性骨折,可采取植骨治疗。目前对Lisfranc损伤内固定方法的选择策略为:跖骨基底部骨折可以用小钢板,根据情况跨关节或不跨关节固定。

  对于单纯脱位:

  第1跖跗关节可以行复位或融合,选择螺钉或钢板固定;

  第2、3跖跗关节可行融合或选择螺钉固定;第4、5跖跗关节选择克氏针固定。

  骨折脱位:第1~3跖跗关节采用跨关节钢板固定;

  第4、5跖跗关节采用克氏针固定。

  骰骨损伤:

  骰骨是中足唯一一块支持足外侧柱的骨性结构,对足外侧柱的稳定起到重要作用并参与足所有的固有运动。骰跖关节比跟骰关节重要的多,他们承担了所有足外侧柱的背侧与跖侧方向的足部活动。与内侧三个跖跗关节相比,外侧两个跖跗关节的活动度是其3倍。

  病史、物理查体和影像学检查是诊断骰骨骨折或脱位的重要依据。患者通常有碰撞、坠落或者挤压伤,主诉足外侧疼痛并有承重不稳定。体检常会发现足外侧水肿,淤血,也可能会出现内侧水肿,尤其是当合并了舟骨骨折、腓骨长肌损伤或者跖跗关节损伤。

  检查时要注意同侧踝关节是否有损伤并排除间室综合征。诊断骰骨骨折应拍摄足正位、侧位、斜位x片,充分显示骰骨的状况,内斜30度的x线片可以无重叠显示骰骨。骰骨骨折的类型和程度需要做健侧摄片对比。当x线检查不清或者粉碎性骨折时,应做CT检查。加做磁共振及超声可进一步明确损伤情况并可以发现隐匿性骨折。

  骰骨撕脱性骨折和无移位骨折通常可以采取保守治疗。骰骨周围结构稳定,单纯脱位很少见,多是骨折脱位。致伤力多来自足的背外侧,骰骨脱向跖内侧。骰骨完全脱位时,跟骨与第四五跖骨间距变小,闭合复位经常不能牵开这个间隙,因此复位很难成功。为了充分恢复骰骨原有的空间,无论是单纯性脱位还是合并中足损伤的骰骨脱位,都应手术治疗。可取足外侧切口,用一根克氏针或者小的外固定针纵向穿过骰骨中点协助复位;或者使用牵开器,两根钢针分别穿入第五跖骨和跟骨,通过撑开跟骨与第四五跖骨之间的间隙使骰骨复位。

  复位后使用螺钉或克氏针固定,但第4、5跖跗关节只能使用克氏针。发生明显的骨长度的短缩以及关节面的破坏的移位骰骨骨折,可导致持续的跗骨间半脱位和长期的关节改变,使用非手术治疗往往预后不佳,应切开复位内固定。

  手术的目标首先是恢复中足外侧柱的长度,其次是保留骰跖关节的活动度,最后是修复跟骰关节的完整性。单纯的纵向骨折可以用2.7 mm或者3.5mm的皮质拉力螺钉穿过骨折面固定。而对于内关节有移位的骨折,手术指证为关节面的分离达到1 mm以上或者纵轴方向的压缩性骨折。骰骨位置、关节协调性及外侧柱长度恢复后,可行骨松质移植物来填充骨缺损。再行克氏针、螺钉或钢板固定。术中应注意对腓骨长肌腱沟的修复,否则可造成腓骨长肌腱纤维化和功能障碍。

  足舟骨损伤 足舟骨轮廓的2/3均可在体表触及,因此外伤后可出现中足内侧肿胀、瘀斑、压痛甚至畸形等体征。除了常规拍摄足正、侧、斜位x线片,还有一些特殊位置,有助于骨折的诊断。具体包括45度内侧斜位,拍摄方法类似于普通斜位片,即大腿内旋,踝置于45度,外翻位(前者为30度),球管垂直于第三跖骨基底部,有助于观察跟舟联合;30。

  外侧斜位,大腿外旋,踝置于30度内翻位,利于显露舟骨粗隆及副舟骨;斜侧位,屈膝90度,踝关节背伸90度并内翻45度,球管以外踝远端及前方1英寸的点为中心,能够观察前方关节面及跟骰关节。除此之外,还应常规行薄层(1.0~1.5 mm)CT横断面、冠状面扫描及三维重建,以全面判断骨折性质。需要注意,足舟骨与周围骨及软组织之间解剖关系密切,舟骨骨折常合并Chopart或Lisfranc关节损伤。

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